Authentication
524x Tipe DOCX Ukuran file 0.01 MB Source: kadipatenkel.jogjakota.go.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ………………………………………………………
NIK :………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir:……………………………………………………...
Pekerjaan :……………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
………………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa alamat rumah yang kami gunakan untuk alamat dalam dokumen
kependudukan adalah milik sendiri/orang tua
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku.
Yogyakarta,
Mengetahui Yang menyatakan
Ketua RT………
…….…………………… ………………………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
PENGGUNAAN ALAMAT
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………
NIK :………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir:……………………………………………………...
Pekerjaan :……………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
Status : Sebagai Pemilik Rumah
dengan ini menyatakan Tidak Keberatan Penggunaan Alamat rumah kami yang beralamat:
Jalan : ………………………………………………………
RT/RW :………………………………………………………
Kelurahan :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………….. Kota Yogyakarta
Untuk di gunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara tersebut dibawah
ini :
No SKPWNI :……………………………………………….
Nama :………………………………………………..
NIK :………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………..
Alamat :………………………………………………..
………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan Kerelaan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta
Mengetahui Pemilik Rumah
Ketua RT………
…….…………………… ………………………………..
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN
PENGGUNAAN ALAMAT
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : ………………………………………………………
NIK :………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir:……………………………………………………...
Pekerjaan :……………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
Status : Sebagai Pemilik Rumah
dengan ini menyatakan Keberatan Penggunaan Alamat rumah kami yang beralamat:
Jalan : ………………………………………………………
RT/RW :………………………………………………………
Kelurahan :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………….. Kota Yogyakarta
Untuk di gunakan sebagai alamat dalam dokumen kependudukan oleh Saudara tersebut dibawah
ini :
Nama :………………………………………………..
NIK :………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………..
Alamat :………………………………………………..
………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yogyakarta
Yogyakarta
Mengetahui Pemilik Rumah
Ketua RT………
…….…………………… ………………………………..
no reviews yet
Please Login to review.