SURAT PERNYATAAN 
                                                                                                                             
                              Yang bertanda tangan dibawah ini (Pemilik Rumah/Alamat): 
                                            Nama                                        : ……………………………………………………………………. 
                                            NIK                                         : ……………………………………………………………………. 
                                            Alamat                                      : ……………………………………………………………………. 
                                                                                          ……………………………………………………………………. 
                                             
                              Dengan ini menyatakan bahwa  saya TIDAK BERKEBERATAN untuk :  (silakan pilih salah satu, beri tanda 
                              centang    √     pilihan anda) 
                                                    
                                   Menggunakan alamat saya di  Jalan …………………………………………………………………………………..…………… 
                                   RT ………. RW ……….. Kel. ……………………………………………….. Kec. …………………………………………………….…. 
                                   atau Sesuai dengan alamat tujuan yang tercantum di surat pindah. 
                                   Masuk  dalam KK saya / numpang  KK sebagai anggota keluarga dalam  kartu  keluarga  saya  dengan  
                                   nomor  Kartu  Keluarga  ……………………………………………………………………………………… 
                               
                              KEPADA : 
                                            Nama                                        : ……………………………………………………………………. 
                                            NIK                                         : ……………………………………………………………………. 
                                            Tempat/Tgl. Lahir                           : ……………………………………………………………………. 
                                            Alamat Asal                                 : ……………………………………………………………………. 
                                            RT / RW                                     : ……………………………………………………………………. 
                                            Kelurahan                                   : ……………………………………………………………………. 
                                            Kec/Kota/Kab                                : ……………………………………………………………………. 
                                            Pekerjaan                                   : ……………………………………………………………………. 
                              Status hubungan dengan pemilik alamat tujuan : ………………………………………………………………………. 
                               
                              Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari 
                              muncul  akibat  hukum,  maka  akan  menjadi  tanggung  jawab  saya  tanpa  melibatkan  pihak  Dinas 
                              Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.- 
                               
                                                                                                                                              Makassar, ………………………………………   20….. 
                                         
                                                                                                                                                         Yang membuat pernyataan, 
                                            Letakkan KTP Asli pemilik rumah di 
                                              
                                            kotak ini untuk difoto bersama surat                                                                                    Materai 10.000 
                                                               pernyataan ini 
                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                           ( ………………………………………………………………) 
                               
                              *)Surat  Pernyataan  di  atas  materai  tidak  keberatan  penggunaan  alamat  dari  pemilik  rumah,  untuk 
                              digunakan oleh Penduduk yang menempati tempat tinggal yang bukan miliknya. Jika Alamat yang akan 
                              ditempati adalah Milik Sendiri mohon lampirkan PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) ... Jika tidak memiliki 
                              PBB mohon melampirkan Surat Pernyataan dari RT/RW setempat.