SURAT PERNYATAAN KERELAAN 
                                             DARI KEPALA KELUARGA 
                                                                
                                                                
                   Yang bertanda tangan di bawah ini: 
                   Nama                  : 
                   No.KK                 : 
                   Tempat Tanggal Lahir: 
                   Alamat                : 
                    
                   Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menerima: 
                   1. ………………………………...........................................     NIK: 
                   2. ………………………………...........................................     NIK: 
                   3. ………………………………...........................................     NIK: 
                   4. ………………………………...........................................     NIK: 
                   5. ………………………………...........................................     NIK: 
                   sebagai anggota keluarga dalam Kartu Keluarga saya. 
                    
                   Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Data yang saya 
                   laporkan dan sampaikan semua adalah benar dan tidak ada kepalsuan data, serta menjadi 
                   tanggung jawab saya. Apabila yang saya sampaikan, laporkan dan nyatakan tidak benar / 
                   palsu, maka saya bersedia dikenai sanksi pidana, perdata dan/atau sesuai dengan 
                   peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta dokumen yang diterbitkan dari 
                   pernyataan ini menjadi tidak berlaku dan tidak sah. 
                    
                                                                   Bantul,                                       20…. 
                                                                            Yang menyatakan 
                                                                                      
                                                                                      
                                                                                 MATERAI 
                                                                                   Cukup 
                                                                                      
                                                                                      
                                                                     (………………………………………)