SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID 
                 
                 
                 
                Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid: 
                     Nama masjid        : 
                     Alamat             : 
                      
                 
                Menyatakan bahwa saudara : 
                     Nama               : 
                     NIK                : 
                     Alamat             : 
                      
                     No. HP             : 
                     Universitas        : 
                     Semester           : 
                 
                yang  bersangkutan  adalah  jama’ah  kami  dan  termasuk  jama’ah  kami  yang  kurang  mampu  sehingga 
                membutuhkan bantuan untuk kelanjutan pendidikannya. 
                 
                Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga 
                surat keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya. 
                 
                 
                                                                                            Kota, tanggal-bulan-tahun 
                 
                Hormat kami, 
                Pengurus masjid* 
                 
                 No              Nama                    Jabatan               No. HP             Tanda Tangan 
                  1.                                                                           
                        
                  2.                                                                           
                        
                  3.                                                                           
                        
                                                                   
                 
                Keterangan :  
                *minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid