Contoh Surat Permohonan 
                                                                               Kop Surat. Desa/ Masjid/ Kelurahan 
                                                                                                                      
                                                                                                                      ................, ...................................... 
                                                                                                                 
              Nomor                    :                                                                                  Kepada Yth: 
              Lampiran                 :                                                                                  Ketua BAZNAS BANYUASIN 
              Hal                      :                                                                                  di- 
                                                                                                                               Pangkalan Balai 
                                                                                                                              
               
              Dengan Hormat, 
                            Ba’da salam. Semoga Allah SWT senantiasa mencurahkan Rahmad dan Karunia-Nya kepada kita 
              semua dalam menjalankan amanah ini. Amin. 
              Dengan ini, Kami sampaikan permohonan pembentukan  Unit Pengumpul Zakat (UPZ) 
                            Nama UPZ    : ............................................ 
                            Alamat                     : ............................................ 
              Berdasarkan hasil musyawarah mufakat, maka kami mengusulkan, nama-nama sebagaimana terlampir 
              untuk diangkat sebagai Pengurus Unit Pengumpul Zakat (UPZ) desa/ kelurahan/ masjid Tahun 2017 - 
              2021 
                            Demikianlah, surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya 
              diucapkan terima kasih. 
                                                                                                                                                                Hormat Kami, 
                        Kepala Desa/Lurah                                                                                                          Ketua Masjid 
                            ................................                                                                                 ....................................... 
                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                               
                     (............................................)                                                                        (........................................) 
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                                      
                                                                                                 
            Contoh Lampiran 
                                                                    Kop Surat Desa / Lurah / Masjid 
                                                                                                 
                                                                            Susunan Pengurus UPZ 
                                                                           (Unit Pengumpul Zakat) 
                                         Nama UPZ …………………………………….Desa / Kelurahan ............................... 
                                                        Kecamatan ...................................Kabupaten Banyuasin 
                                                                             Tahun .............. / ................ 
               I.      Pelindung             :                                                   
              II.      Penasehat             : 
             III.      Pengurus              : 
                                  Ketua                 : 
                                  Wakil Ketua   :                                                    (No. Hp. ..................................) 
                                  Sekretaris            :                                            (No. Hp. ..................................) 
                                  Bendahara   :                                                      (No. Hp. ..................................) 
             IV.       Bidang – Bidang 
                            1.  Bidang Pengumpulan 
                                  Ketua     : 
                                  Anggota 1. 
                                                2. 
                                                3. 
                            2.  Bidang Pendistribusian 
                                  Ketua     : 
                                  Anggota 1. 
                                                2. 
                                                3. 
                            3.  Bidang Pelaporan 
                                  Ketua     : 
                                  Anggota 1. 
                                                2. 
                                                3. 
            Catatan : Jumlah Pengurus di sesuaikan dengan kebutuhan. 
             
                                                                                                                                   Hormat Kami, 
                    Kepala Desa/Lurah                                                                                   Ketua Masjid 
                       ................................                                                             ....................................... 
                                                                                                                                   
                                                                                                                                   
                                                                                                                                   
                 (............................................)                                                   (........................................) 
                                                                                                                                   
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
               DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT PEMBENTUKAN UPZ 
            KELURAHAN……………………..DESA………………..MASJID…………………….. 
               KECAMATAN………………………….KABUPATEN BANYUASIN 
                              
    NO     NAMA        JABATAN    NO. HP      PARAF