Yogyakarta,  15 Januari 2020
                        Hal                : Permohonan
                        Lampiran           : -
                        Kepada Yth.
                        Pimpinan Unit Kerja
                        PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
                        di-
                             Tempat
                         
                        Dengan Hormat,
                        Yang bertanda tangan di bawah ini:
                        Nama                        :
                        No. Mahasiswa               : 
                        Fakultas/ Jurusan           :
                        Semester                    :
                        IPK                         :
                        No. Telpon                  : 
                        Bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai calon penerima  Beasiswa
                        Indonesia Cerdas BRI Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya
                        sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan sebagai berikut:
                             1.   Surat Keterangan Kurang Mampu dari Lurah/ Kepala Desa (bagi mahasiswa
                                  kurang mampu)
                             2.   Bukti Prestasi  tahun 2019  (piagam, sertifikat, dan lain-lain) atau Surat
                                  Keterangan   dari   Perguruan   Tinggi   yang   menerangkan   prestasi   yang
                                  bersangkutan (bagi mahasiswa berprestasi)
                             3.   Copy IPK yang disyahkan dan Cap basah dari fakultas
                             4.   Surat Pernyataan tidak  dalam ikatan dinas & tidak pernah/sedang memperoleh
                                  beasiswa sejenis dari BRI dan/atau dari pihak lain
                             5.   Rekomendasi Perguruan Tinggi.
                             6.   Kartu Tanda Penduduk 
                             7.   Surat Kerterangan Dokter yang membuktikan bahwa Ybs memiliki cacat tetap/
                                  keterbatasan fisik (KHUSUS UNTUK BEASISWA KATEGORI DIFABEL)
                        Demikian permohonan saya,  atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
                          
                                                                                                  Hormat Saya,
                                                                                                                                     
                                                                                                                                        
                                                                                                                                                     
                                                               (…………………………….)