PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
                                                        DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
                                                                           UNIT PELAKSANA TEKNIS
                                               SMA NEGERI 8 KABUPATEN TANGERANG
                                                                        Jl. Siliwangi No.30 Ds. Cisoka Kec. Cisoka - 15730
                                                     Website : www.sman8kabtangerang.sch.id | Email : dekabta8@gmail.com
                                                                              NSS : 301280301001 | NPSN : 20603360
                         BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI
                                                    JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
                                                        TAHUN PELAJARAN 2019/2020
                Nomor Pendaftaran                                             :
                                                                                   *)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF
                Nama Sekolah                                                  :    SMA NEGERI 8 KABUPATEN TANGERANG
                NPSN                                                          :    20603360
                Tanggal Validasi Pendaftaran                                  :                                                                             Diisi Panitia
                Kabupaten/Kota                                                :    Tangerang
                Kecamatan                                                     :    Cisoka
                Desa/Kelurahan                                                :    Cisoka
                Kode Pos                                                      :    15730
         A.     DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK
                Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik                         :
                NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik                         :
         B.     DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
                Nama Calon Peserta Didik                                     :
                Tempat Lahir                                                 :
                Tanggal Lahir                                                :     Tanggal                            Bulan                          Tahun
                NISN                                                         :
                Tahun Lulus                                                  :
         C.     DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK
                NIK                                                            :
                Nomor KK                                                       :
                Tanggal Diterbitkan/                                           :
                Ditandatanginya KK
         D.     DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
                Kabupaten/Kota                                                :
                Kecamatan                                                     :
                Desa/Kelurahan                                                :
                Kode Pos                                                      :
                Alamat                                                        :
                RT/RW                                                         :   RT.                                          RW.
                Bukti Administratif Keterangan                                :
                Domisili
                Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa                            :                                      Meter
       E.   DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
           Nama Orang Tua/Wali                       :
           Pekerjaan Orang Tua/Wali                  :
           Nama Instansi/Perusahaan                  :
           Tanggal Mutasi Bekerja                    :
           Nomor Kontak Instansi/Perusahaan          :
       F.   NILAI UJIAN NASIONAL
           -  Bahasa Indonesia                        :
           -  Bahasa Inggris                          :
           -  Matematika                              :
           -  IPA                                     :
           JUMLAH NILAI UN                            :
       G. VERIFIKASI
           (Diisi oleh Panitia PPDB)                  :       Verifikasi FC KK Terlegalisir
                                                              Verifikasi Surat Keterangan Domisili
                                                              Verifikasi Nilai SHUN
                                                              Verifikasi Surat Mutasi Tugas Orang Tua
                                                                                                 Jumlah Skor
       Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju dilampirkan FC
       KK, FC SHUN Legalisir, Surat Keterangan Pindah Tugas Orang Tua, Surat Keterangan Domisili dari
       Kelurahan setempat dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.
                      Orang Tua Calon Peserta Didik,                        Calon Pendaftar/Peserta Didik,
                     __________________________                            __________________________
                                           Panitia PPDB SMAN 8 Kabupaten Tangerang,
                                                  __________________________
                                                  NIP.
                                                  Jabatan Panitia : ______________
        Keterangan :
        * Coret yang tidak sesuai
        Kode Nomor Pendaftaran :
        AA                             :  Kode Jalur
                                          01= Jalur Prestasi;
                                          02 = Jalur Kepindaah Orang Tua;
                                          03 = Jalur Zonasi Reguler; 
        B                              :  Kode Kabupaten
                                          1 = Lebak ;
                                          2 = Pandeglang ;
                                          3 = Kabupaten Serang ;
                                          4 = Kabupaten Tangerang ;
                                          5 = Cilegon;
                                          6 = Kota Serang ;
                                          7 = Kota Tangerang;
                                          8 = Tangerang selatan;
        CCC                            :  Kode No Urut SMAN Tujuan, (Lihat Sesuai Tabel)
        DD.DD.DD.DDDD                  :  Kode NIK Awal/Kode
        E                              :  Kode Jenis Kelamin,
                                          1 = Laki-laki ;
                                          2 = Perempuan;
        FFF                            :  Nomor Urut Pendaftaran