10/27/2017
                                                                                                        Workshop Overview
                                                                                                Hour 1.5: Core CBT elements + 
                                                                                                  conceptualization:
                                                                                                   Maintaining reasonable structure + focus
                                                By Dr. Claudia J. Haferkamp,                       Case conceptualization
                               Graduate and Clinical Psychology Coordinator,                    Hour #1.5‐3: Facilitating motivation + 
                                                       Millersville University                    treatment integration + flexibility
                                                                                                   CBT + Motivational Interviewing 
                                                                                                   Exposure treatment: improving outcomes
                                                                                                   Other issues? (time permitting)
                                CBT Core Elements                                               “Typical” CBT session structure 
                       Collaborative empiricism (Beck, 2011)                                   Check in + mood check (+ objective data?)
                       Problem‐focused                                                         Collaboratively set initial session agenda
                       Reasonably structured sessions                                          Review action plan (homework)
                                                                                                Re‐prioritize final session agenda
                       Psycho‐educational and…                                                 Discuss problems + make interventions
                       Focused on relapse prevention                                           Final session summary
                       Action plans (homework) are essential                                   Review/develop next action plan (homework)
                                                                                                Elicit CL feedback
                                                                                                  Cbtscience/training/resources:
                       Loss of session structure + focus                                          Session assignment + feedback 
                       Not adequately socializing CL to CBT                                    Sample items: How well did:
                       Not discussing specificsituations OR                                       You feel heard + understood in today’s 
                         unfocused discussions:                                                     session? 
                         Not focused on KEY thoughts, feelings, etc.                              Today’s session help address your 
                         Unclear purpose of discussion OR no                                       problems?
                           interventions made                                                      How confusing was today’s session?
                         TH’s thoughts about interrupting
                       Not eliciting or responding to CL feedback                                 How confident are you that you are 
                                                                                                    progressing towards your therapy goals?
                                                                                                                                                                     1
                                                                                                                                                                 10/27/2017
                                                                                                        Why form working hypotheses? 
                               CBT Conceptualization                                                                   (Persons, 2015)
                         Can’t treat what you can’t conceptualize                                     One causal mechanism may underlie 
                         Conceptualizations help us:                                                    multiple problems
                           Organize CL info                                                           ESTs may target a singledisorder ONLY
                           Develop working hypotheses                                                    There are no ESTs for many disorders
                           Develop treatment plans + rationales for                                   Helps us address therapy‐interfering 
                             interventions                                                               thoughts + behaviors
                           Build the working alliance
                           Persons: Case Formulation                                                   Case formulation example (adapted)
                                                                                                                     (Ledley et al., 2010)
                         Inclusive problem list                                                        Mike’s parents held him to exacting standards and sent 
                         Origins                                                                        him to schools known for academic rigor (ORIGINS). 
                         Precipitants (large events trigger current episode)                            As a result, Mike started seeing others as critical and 
                                                                                                         feared being rejected for making mistakes (CAUSAL 
                         Antecedents (activating situations): triggers                                  MECHANISMS). These thoughts occurred after 
                           symptoms                                                                      deciding to enter the priesthood (PRECIPITANT). 
                         Behaviors                                                                      Afterwards he had ATs such as, “I make more mistakes 
                         Consequences (functional)                                                      than others” and “people will notice my 
                                                                                                         anxiety…they’ll think I’m incompetent” resulting in 
                         Causal mechanisms (mostly cognitive)                                           increased (social) anxiety (i.e., blushing, sweating, 
                         Organismic variables (unique vulnerabilities)                                  sleep disruption) (SYMPTOMS/PROBLEMS).
                             Case formulation (cont.)                                                         Inclusive problem lists
                          Having to give his first sermon triggered his anxiety                       Problem areas:                 Problems with lists:
                           again (ACTIVATING SITUATION). Mike coped by                                    Health, psychiatric         Using vague terms/traits:
                           over‐preparing sermons, only spoke to familiar people                          Interpersonal/family           Why is it a problem?
                           at social events and avoided discussing the priesthood                                                      Ignoring non‐
                           with his family (MECHANISMS). This temporarily                                 Job/school                   psychological problems
                           reduced his anxiety (FUNCTIONAL                                                Financial                   CL has “solved” it (?)
                           CONSEQUENCES) but he missed making valuable                                    Housing                     DO: describe symptoms
                           social contacts and did not self‐disclose with his                             Legal                       DO: look for themes or 
                           mentors which left him feeling more dejected and                                                             relationships among 
                           unsure of his future (SYMPTOMS/PROBLEMS).                                      Leisure functioning          problems
                                                                                                                                                                                 2
                                                                                                                                                                    10/27/2017
                               What should be on Mike’s                                                          David Tolin (Doing CBT, 2016)
                                           problem list?                                                  Automatic + Semi‐Automatic cognition
                          #1:                                                                            Automatic thoughts > trigger mood congruent 
                         #2:                                                                              attention + recall
                         #3:                                                                             Intermediate beliefs  (Semi‐Automatic)
                                                                                                             Cognitive distortions, rules, interpretations
                         #4:                                                                             Core beliefs/schemas (Semi‐Automatic) > may 
                         #5:                                                                              trigger compensatory strategies (Young et al., 2006):
                                                                                                             Maintenance/Surrender (do the usual…)
                                                                                                             Avoidance/Escape (avoid your triggers)
                                                                                                             Compensation/Counter‐Attack (do the opposite)
                                                        AT:                 (Automatic) 
                           Activating sit.:          They’ll see             memory 
                            Mike asked to            me sweat or            bias: Recalls                Why behavior is so important
                           deliver his first           make                 other social 
                              sermon                 mistakes in             anxieties,                  World responds to what we say/do, not what 
                                                     the sermon              mistakes
                            Consequences: high                                                             we think
                             anxiety, blushing,                                                          Guideline #1: Do better in order to feel better
                             sweating, “rough”            Origins: critical 
                               performance                  parents;                                     Guideline #2: Do the healthyopposite: 
                                                           demanding 
                                                            schools                                         Teaches new coping skills
                           Compensatory                                        (Semi‐                       Disconfirms one’s (maladaptive) beliefs
                            Responses:                 (Semi‐                Automatic
                            avoids eye                automatic)             ) CB: I’m a                 Guideline #3: Avoid avoidance:
                           contact; looks            Interpretation:         loser  who 
                           down; talks fast          It’s hopeless.          messes up
                            (to finish                I’ll always                                           Short‐term gain may enable long(er) term pain 
                           sermon sooner)             screw up
                                                                                                           cbtscience/training/resources: 
                                ESTs: Lack of response                                                        Lack of progress worksheet
                         40% of CLs are in Pre‐Contemplation stage                                       Sample “lack of progress” factors:
                           (Prochaska et al., 2014)                                                          Relationship is weak, problematic
                         Driessen et al., 2013: 16 sessions of CBT vs.                                      Little is known about treating CL’s disorder
                           psychodynamic therapy:                                                            Goals are unrealistic (or we disagree on them)
                            No differences on any outcome measures                                          Treatment dose is not meeting CL’s needs OR
                            Average 22% remission                                                           CL needs adjunct (or different) treatment
                         Friborg & Johnsen (2017): results of CBT for                                       My own/CL’s behaviors are interfering w/treatment
                           unipolar depression declined over time                                            Substance use is interfering with treatment
                                                                                                             CL has high social strain or lacks social supports
                                                                                                                                                                                    3
                                                                                                                                        10/27/2017
                                    David Burns: 
                       Outcome + Process Resistance                                    Beck: Therapy interfering beliefs
                     Outcome:CL resists due to “magical thinking,”                    If I try + solve problems >>>
                      i.e., superstitious beliefs about treatment                         I’ll fail OR have to become more responsible
                      outcomes:                                                           It means my TH is controlling me + I’m weak
                       My anxiety protects me from something worse                    If I get better, my life will get worse. WHY?
                       My depression is the price I must pay for my sins                CL fears not meeting others’ (new) expectations
                     Process:CL resists interventions due to magical                    Loss of social support or enabling relationships
                      thinking:                                                          Facing life challenges directly: may lose your 
                       Exposure treatment resistance: My anxiety                          disability, lose your therapist, etc.
                         protects me from X
                         Other treatment challenges                                    Integrating CBT + MI for anxiety
                               (Ledley, et al., 2010)                                            (Randall & McNeil, 2016
                     CL thinkss/he must discuss the past in order to                  CBT elements consistent with MI:
                      get better                                                          Problem‐oriented > clear change targets
                     CL thinks her/his problems are biologically                         Highly collaborative relationship
                      determined                                                          Case formulation used to guide active 
                     CL thinks that CBT may not work for her/him                          treatment planning
                     Are CL’s meds interfering with treatment?                           Focus on skills + behavior change
                       CL’s attributions for change when taking 
                         meds?
                            Enhancing Motivation:                                              Enhancing Motivation: 
                                 Key MI processes                                                  Key MI processes
                     Engaging: Solid relational foundation                            Evoking: Draw out CL’s reasons for change:
                       Accurate empathy                                                  Listen for “change talk” (vs. sustain talk)
                       OARS to understand ambivalence                                    Selectively reinforce + summarize change talk
                       Avoid the “righting” reflex (expert trap)                         Elicit‐Provide‐Elicit
                     Focusing: Guide CL to a key change target:                       Planning: Bridge to change:
                       Identify behavior about which CL feels                            Selectively reinforce commitment language
                         ambivalent                                                       Determine readiness for change + assist with 
                       What’s important to you? What could get in the                     specific change plans
                         way?
                                                                                                                                                     4